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卫生部临检中心:44项基因检测的临床意义

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去年第24届NCCN年会:PDL1水平为一线治疗非小细胞肺癌关键

    去年3月21日-23日,第24届NCCN年会在美国奥兰多举行。作为受国际公认的肿瘤规范标准,NCCN本次会议内容备受瞩目,会议上更是详细讲解了各大癌种的指南更新重点及临床指导意义。各大肿瘤的NCCN理念多出更新,其中在非小细胞肺癌的指南更新讨论上,PDL1表达再次成为焦点。

非小细胞肺癌

PDL1水平为一线治疗关键

    大会上,针对非小细胞肺癌(NSCLC)的指南更新,主要讨论了PDL1表达水平在一线治疗方案选择中起到关键的作用。在keynote024试验中,在PDL1表达≥50%的NSCLC患者中,与化疗相比,K药(pembrolizumab)单药的中位OS(总生存期)延长了一倍以上,因此PDL1水平是免疫疗效的预测因素,如果PDL1表达<50%,治疗决策取决于组织类型(鳞癌还是非鳞癌)。Matthew Gubens教授对不同PDL1水平的指南推荐用药方案进行详解。

 

1.Keynote010数据:PDL1表达的人群划分为何?

    先解答下患者最关注的问题。很多人可能会问,高PDL1表达虽然用PD1效果很好,但NSCLC中PDL1高表达的患者比例究竟有多少?自己有多大几率成为幸运儿?keynote010研究共检测了2222例NSCLC患者的PDL1水平,结果如下表:

结果显示,PDL1≥1%的患者占了过半,PDL1≥50%的患者也有28%,几乎占了三分之一,说明可从PD1获益的人群还真不少。以下细说疗效。

 

2.PDL1表达≥50%,Keytruda单药作为NSCLC一线优选治疗

    当PD-L1表达≥50%时,K药单药作为NSCLC的一线治疗优先推荐。该指南适用于腺癌和鳞状细胞癌,不过对于EGFR或ALK突变的患者,应接受靶向药物而非免疫。FDA于2016年10月批准了K药一线治疗PD-L1≥50%,EGFR和ALK突变均为阴性的晚期NSCLC。

    NCCN指南的推荐是基于III期KEYNOTE-024试验,在PD-L1表达≥50%且ALK或EGFR阴性的NSCLC患者中,与化疗相比,K药的中位OS增加一倍以上。PD-1抑制剂的中位OS为30.2个月,而化疗仅为14.2个月,死亡风险降低37%。

    根据Gubens教授的建议,在PD-L1水平≥50%的NSCLC患者中,Keytruda单药是一线免疫治疗的首选推荐。

 

3.PD-L1<50%

    NCCN指南不推荐K药单药作为PD-L1状态<50%的NSCLC患者的一线治疗。FDA正在审查Keytruda单药一线治疗PDL1≥1%的晚期非鳞状或鳞状NSCLC患者,且无EGFR或ALK基因异常。该申请是基于III期KEYNOTE042试验的结果,对于PD-L1≥1%的晚期NSCLC患者,Keytruda单药一线治疗的中位OS为16.7个月,而标准化疗仅为12.1个月。在PD-L1状态为1%--49%患者的探索性分析总,K药组的中位OS为13.4个月,化疗组为12.1个月。FDA预计在去年4月11日之前作出决定。

 

①非鳞癌

    对于PD-L1 <50%的非鳞状晚期NSCLC患者(ECOG 0-1),NCCN指南推荐K药+培美曲塞+顺铂/卡铂作为一线治疗的首选方案。

    该推荐是基于III期KEYNOTE-189试验,结果显示,在EGFR/ALK突变阴性的NSCLC患者中,K药+培美曲塞+顺铂/卡铂可降低51%的死亡风险。K药组还没有达到中位OS,化疗组的中位OS为11.3个月。Keytruda组的12个月OS率预计为69.2%,而化疗为49.4%。在各个PD-L1亚组,均可观察到OS获益,PD-L1<1%的12个月OS率为61.7% vs. 52.2%;PD-L1为1%--49%的12个月OS率为71.5% vs. 50.9%;PD-L1表达≥50%的12个月OS率为73.0% vs. 48.1%。

    基于该结果,前年8月FDA批准K药联合培美曲塞和卡铂一线治疗EGFR/ALK突变阴性的非鳞NSCLC患者。

    Gubens表示,对于不能服用培美曲塞的非鳞状NSCLC患者,可将Tecentriq与bevacizumab、卡铂和紫杉醇联合使用,作为晚期非鳞状NSCLC患者的一线治疗药物(排除EGFR/ALK突变的患者),指南上为1类推荐。

    FDA于前年12月批准了该方案。此批准是基于III期IMpower150试验的结果,与贝伐单抗+卡铂+紫杉醇相比,阿特珠单抗(T药)+贝伐+卡铂+紫杉醇方案将晚期EGFR/ALK野生型NSCLC患者的死亡风险降低了22%。治疗组和对照组的中位OS分别为19.2个月和14.7个月。此外,免疫四药联合组组24个月的OS率为43%,贝伐+化疗组为34%。

 

②鳞状癌

    对于鳞状NSCLC患者,一类推荐是K药+卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇。基于KEYNOTE-407试验的结果,FDA于前年10月批准了该适应症。结果表明,与单纯化疗相比,K药联合化疗可使晚期NSCLC患者的死亡风险降低36%。K药联合治疗中位OOS为15.9个月,而单纯化疗的中位OS为11.3个月。OS的延长与PD-L1的表达水平、紫杉烷的选择、年龄、性别和ECOG的表现无关。

 

4.小结

    随着近期PD1/PDL1单抗的NSCLC数据不断输出,本次会议再次强调了免疫预测因子——PDL1表达的重要性。以PDL1水平为分界,而临床一线用药也即将开展出全新的治疗选择模式。


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